2016-03-23

Subject: Relação entre o Zika e os defeitos de nascença: onde está a verdade?

Relação entre o Zika e os defeitos de nascença: onde está a verdade?

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@ Nature/Ueslei Marcelino/Reuters

Antes de Outubro de 2015, os poucos cientistas que sabiam alguma coisa sobre o vírus Zika teriam resumido esse conhecimento em duas palavras: geralmente inofensivo.

Essa ideia continua em larga medida verdadeira. O vírus, essencialmente propagado pelo mosquito Aedes aegypti, provoca nenhuns ou sintomas muito suaves mas em Outubro passado a zona nordeste do Brasil relatou uma subida abrupta do número de bebés nascidos com uma cabeça anormalmente pequena, um problema conhecido por microcefalia. O tempo coincidiu com um surto de Zika meses antes e desde então os cientistas têm tentado descobrir até que ponto o vírus é perigoso para os fetos.

Os investigadores estão a acumular evidências a uma velocidade recorde mas a maior parte dos dados epidemiológicos brasileiros é pobre, principlamente porque apenas se suspeitou do problema meses depois de o vírus se ter propagado a grande parte do país.

Não se sabe bem a real dimensão do surto de defeitos de nascimento

Os números brasileiros de microcefalia não ajudam  a acabar com a confusão. Em meados de Março, o ministro da saúde brasileiro relatou 6398 casos suspeitos de microcefalia e/ou malformações no sistema nervoso central desde Novembro de 2015. Ainda que apenas 2197 tenham sido investigados até agora, desses 854 foram confirmados como microcefalia e em 97 casos testes laboratoriais cinfirmaram a ligação com o vírus Zika.

O que tudo isto significa é difícil de dizer, especialmente porque o Brasil não tem dados base históricos fiáveis para comparação. Provavelmente nem todos os casos de microcefalia passados foram devidamente registados, em 2014 apenas 147 foram documentados (0,5 casos em cada 10 mil nascimentos) mas os peritos dizem que seriam de esperar dez vezes mais com base nas frequências típicas observadas noutros locais.

Os casos suspeitos devem ser considerados com grande cuidado

Esses 6398 casos suspeitos devem ser analisados com cuidado pois em Outubro o Brasil definiu o limiar para uma possível microcefalia como bebés com 33 cm ou menos de circunferência de cabeça. Os investigadores estimam num artigo do mês passado na Lancet que ao longo de um ano isso significaria cerca de 600 mil casos suspeitos assinalados, a maioria dos casos pertencentes a bebés pequenos mas saudáveis. Na semana passada o Brasil adoptou a recomendação da Organização Mundial de Saúde de <31,9 cm e <31,5 cm para bebés de tempo masculinos e femininos, respetivamente, o que reduz significativamente o número de casos suspeitos.

O Brasil está a alargar a rede deliberadamente para que não escapem casos mas esta precaução significa que os números de casos suspeitos significam muito pouco, razão porque os autores da Lancet recomendam que se deixe de relatar casos suspeitos e se foque atenção nos confirmados, ainda que essa recomendação não esteja a ser seguida.

Taxas invulgarmente altas de microcefalia estão concentradas no nordeste brasileiro

No Brasil uma das principais questões é a razão porque o sinal epidemiológico de uma ligação entre o Zika e a microcefalia parece ser mais forte nessa zona do país.

Os investigadores do ministério da saúde brasileiro e da Organização Pan Americana de Saúde voltaram a analisar os dados brasileiros com base nas indicações mais restritas para a microcefalia e descobriram que em 15 estados com infecções confirmadas com Zika, a prevalência de microcefalia era de 2,8 por 10 mil nascimentos (comparada com 0,6 por 10 mil nascimentos em quatro estados sem infecções com Zika confirmadas). Mas esse número é basicamente o mesmo que a prevalência média da microcefalia na Europa e muito inferior que o número estimado de 5,1 casos por 10 mil nascimentos no Brasil entre 1995 e 2008 que foi relatado em 2011.

A diferença observada foi conduzida apenas pelos estados do nordeste, especialmente Pernambuco com 14,62 casos por 10 mil nascimentos e Paraiba com 10,82. “O facto é que um aumento nos casos, por agora, apenas foi detectado no nordeste", diz Jorge Lopez-Camelo, investigador em Buenos Aires.

É provavel que o Zika possa causar graves danos cerebrais nos bebés ...

Um crescente número de relatos de bebés recém-nascidos, nados-mortos ou fetos abortados com microcefalia mostra mostra RNA viral de Zika na cena do crime. Um estudo particularmente robusto que recuperou genoma viral do Zika de um feto abortado fornece evidências convincentes de que o vírus pode causar danos cerebrais graves. Clínicos brasileiros dizem que estão a observar níveis mais elevados de casos de microcefalia invulgarmente graves.

As evidências de que a infecção com Zika pode causar danos cerebrais e defeitos como a microcefalia são “substanciais e acumulam-se”, como o Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças.

Evidências também se acumulam sobre a ligação ao Síndromade Guillain-Barré (SGB), uma perturbação auto-imune rara que provoca fraqueza muscular e, muito raramente, paralisia e morte. Isso não é surpreendente pois muitos agentes patogénicos vulgares provocam SGB, sendo, de longe, o maior risco uma das causas mais comuns de intoxicação alimentar, as infecções por Campylobacter devidas a frango mal cozido. A única ameaça importante para a saúde pública do Zika seria o causar defeitos de nascença generalizados.

... mas a magnitude desse risco é desconhecido

Muitos vírus podem ser danosos em casos individuais: o vírus do Nilo Oeste e da encefalite japonesa foram associados em casos raros a defeitos de nascença, por exemplo, mas não foram associados a epidemias de defeitos de nascença.

A microcefalia tem muitas causas, como um grupo de infecções conhecidas por STORCH (sifilis, toxoplasmose, outras infecções, rubéola, citomegalovírus e herpes simplex) ou exposição ao toxinas químicas.

O citomegalovírus pode causar defeitos de nascença em cerca de 13% das grávidas que o contraem, enquanto a rubéola o faz em 38% a 100% das mulheres infectadas durante o primeiro trimestre (se não tiverem sido vacinadas).

Se o Zika é tão preocupante como estas duas infecções ou se os seus riscos são inferiores pode, ainda assim, levar a muitos casos devido ao elevado número de grávidas nas Américas e Caraíbas que terão sido infectadas com o vírus.

Estudos pata quantificar os riscos do Zika são até agora pequenos e preliminares

As descobertas preliminares de um estudo de grávidas no Rio de Janeiro, publicado no The New England Journal of Medicine (NEJM), fez notícia. O trabalho sugeria que 12 de 42 mulheres (29%) que foram infectadas com Zika durante a graidez tiveram fetos ou bebés com defeitos de nascença, incluindo um bebé nascido com microcefalia grave. Pelo contrário, ultrasons de 16 grávidas que testaram negativo pata o Zika parecem normais até agora.

Estas descobertas são potencialmente muito preocupantes mas o estudo tem várias fraquezas, incluindo a pequena dimensão e o facto de não ter excluído completamente outras causas.

Um estudo na The Lancet estimou que cerca de 1% das grávidas na Polinésia francesa infectadas com Zika durante o primeiro trimestre tiveram bebés com microcefalia. A conclusão baseou-se no estudo dos registos médicos, que revelaram um conjunto de 7 casos de microcefalia registados no espaço de 4 meses em 2014.

Modelos matemáticos mostraram que o conjunto é melhor explicado pelo risco no primeiro trimestre de gravidez coincidir com um grande surto de Zika em 2013-14, diz Simon Cauchemez, epidemiologista no Instituto Pasteur em Paris, que liderou o estudo.

Mas o trabalho não consegue excluir completamente outras causas para a microcefalia. O número de casos também é bastante pequeno e Cauchemez reconhece que a sua equipa não tem bons dados sobre o número de casos de microcefalia que ocorreram em casos anteriores na Polinésia francesa.

Outros países ainda não observaram qualquer subida acentuada nos defeitos de nascimento

Os primeiros surtos de Zika no Brasil ocorreram no início de 2015 mas a maioria dos países afectados nas Américas e Caraíbas apenas começaram a detectar infecções nos últimos 3 meses do ano e início de 2016. 

Como esses países tiveram mais tempo para se preparar que o Brasil, foram capazes de planear estudos prospectivos dos defeitos de nascimento, seguindo milhares de mulhres grávidas. Estes devem fornecer dados mais robustos se, e quando, esse aumento se verificar. Isso será vital para clarificar o grau de ligação entre o Zika e os defeitos de nascença ou se outros factores (ou co-factores) estão em jogo no nordeste brasileiro.

Com tanto ainda por perceber, os agentes de saúde pública têm razão em apelar a acção urgente para proteger as grávidas das picadas de mosquito, como investigadores salintaram num artigo recém-publicado. "Mesmo com evidências limitadas sobre a ligação entre o Zika e as perturbações neurológicas, os potenciais graves riscos exigem acção imediata e decidida".

 

 

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