2013-03-02

Subject: Limitações de colesterol perdem o brilho

 

Limitações de colesterol perdem o brilho

 

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@ Jessica Rinaldi/Reuters/ Nature

Logo após Joseph Francis ter descoberto que os seus níveis de 'mau' colesterol LDL eram o dobro do indicado, ele descobriu os problemas dos medicamentos que baixam o colesterol e dos conselhos clínicos que guiam a sua utilização.

Francis, director de análises clínicas e conselheiro da Administração de Saúde dos Veteranos (VA) em Washington DC, começou a tomar Lipitor (atorvastatin), uma estatina que reduz o nível de colesterol e o medicamento mais vendido da história da indústria farmacêutica. O seu LDL caiu a pique mas continuava perigosamente perto do limite superior mencionado nas indicações clínicas. Acrescentar outros medicamentos não teve qualquer efeito e aumentar a dose de Lipitor causava-lhe dores musculares, um efeito secundário raro das estatinas, que  podem levar à degradação muscular.

Por isso, Francis voltou às doses moderadas de Lipitor e decidiu que iria viver com o seu colesterol elevado. Mais tarde, descobriu que outros pacientes também estavam a receber tratamentos agressivos por parte de médicos que procuravam alcançar rigorosas metas de LDL mas Francis percebeu que a ciência por trás dessas metas era surpreendentemente ambígua: “Não se tinha a certeza se baixar o LDL mais iria beneficiar o paciente."

E os conselhos standard podem vir a mudar brevemente. Pela primeira vez em mais de uma década, o Instituto Americano do Coração, Pulmões e Sangue está a rever as indicações clínicas que moldaram o tratamento de Francis e espera-se que seja publicada este ano o quarto conjunto de indicações. 

Conhecido por ATP IV, foi elaborado por um painel de 15 cardiologistas nomeados pelo instituto e irá dar o mote para a prática clínica nos Estados Unidos e mais além, influenciando profundamente os mercados farmacêuticos. Irá também reflectir o crescente debate sobre as metas de colesterol, que nunca foram directamente validadas em testes clínicos.

“Não podemos simplesmente que modificar o factor de risco é modificar o risco", diz Harlan Krumholz, cardiologista na Universidade de Yale em New Haven, Connecticut. “Já nos queimámos tantas vezes no passado com esse pressuposto."

Desde 2002, quando o ATP III apelou aos médicos que forçassem os níveis de LDL abaixo das metas estabelecidas, o conceito de baixo colesterol tornou-se sinónimo de saúde cardíaca. Os pacientes gabam-se dos seus níveis de colesterol, os médicos fazem piadas sobre adicionar estatinas à água da rede e alguns hospitais recompensam os médicos quando os pacientes atingem as metas de colesterol.

Em 2011, médicos americanos passaram cerca de 250 milhões de receitas de medicamentos para baixar o colesterol, criando um mercado de US$18,5 mil milhões, segundo a IMS Health, uma companhia de Danbury, Connecticut. “A indústria farmacêutica em particular é muito favorável às medidas com base em metas”, diz Joseph Drozda, cardiologista e director de investigação de resultados na Mercy Health de Chesterfield, Missouri. “Isso conduz à utilização de produtos."

O ATP III reflectia o crescente consenso entre os médicos de que baixar drasticamente o colesterol diminuía a probabilidade de ataques cardíacos e enfartes, diz Richard Cooper, epidemiologista na Escola Médica Strich da Universidade Loyola de Chicago no Illinois, que fez parte do comité que organizou as indicações. As metas de LDL foram indicadas como valores menos específicos para enviar uma mensagem, diz Cooper. “Não queríamos dizer explicitamente 'quanto mais baixo melhor' pois não havia evidências disso mas todos tinham a forte sensação que essa era a resposta correcta."

 

Pelo contrário, o comité responsável pelo ATP IV comprometeu-se a ser totalmente fiel à ciência, diz o seu presidente Neil Stone, cardiologista da Escola de Medicina na Universidade Northwestern em Chicago. Se assim for, defende Krumholz, as metas de LDL devem ser abandonadas pois nunca foram explicitamente testadas. Testes clínicos mostraram repetidamente que as estatinas reduzem o risco de ataques do coração e enfartes mas reduzir o LDL com outros medicamentos não funciona tão bem. Os benefícios das estatinas podem reflectir os seus outros efeitos no corpo, incluindo o combate à inflamação, outro factor de risco nas doenças cardíacas.

O cepticismo de Krumholz vem da experiência. Em 2008 e 2010, o teste clínico apelidado Acção para Controlar o Risco Cardiovascular na Diabetes (ACCORD) desafiou o dogma ao relatar que baixar a tensão arterial ou o açúcar no sangue a níveis específicos não reduzia o risco de ataque cardíaco. No caso do açúcar no sangue, o risco até aumentava. O teste demonstrou a loucura de assumir que os factores de risco têm qu eter um papel causal na doença, diz Robert Vogel, cardiologista na Universidade do Colorado, Denver. “As pessoas baixas têm maior risco de doenças cardíacas mas usar saltos altos não reduz esse risco", diz ele.

Jay Cohn, cardiologista na Escola de Medicina da Universidade do Minnesota, também se preocupa que a obsessão com os níveis de LDL coloque os pacientes errados na terapia com estatinas. A maioria dos que têm ataques cardíacos não têm LDL elevado, diz ele. Cohn defende o tratamento de pacientes com estatinas com base na saúde das suas artérias, como revelado por testes não invasivos como os ultrasons. "Se as suas artérias e coração são saudáveis, não me interessa o seu LDL ou pressão arterial."

Seja qual for a decisão, a indústria farmacêutica estará muito atenta, diz Donny Wong, analista da Decision Resources em Watertown, Massachusetts. Apesar da maioria das estatinas não ter patente, as grandes companhias estão numa corrida para lançar no mercado o novo medicamento para o controlo do LDL. Em particular, milhões de dólares foram lançados sobre medicamentos que inibem uma proteína chamada PCSK9, uma enzima envolvida na síntese do colesterol. Esta abordagem baixa o colesterol mas não foi demonstrado que reduza o risco de ataques cardíacos ou enfartes.

Francis espera que as novas indicações relaxem as metas. Ele e os seus colegas decidiram alterar os standards clínicos do VA pelo que já não dependem apenas das metas de LDL mas encorajam os médicos a receitar doses moderadas de estatinas quando os pacientes saudáveis têm níveis elevados de colesterol LDL. As directrizes do ATP IV devem seguir uma abordagem semelhante. 

 

 

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